國立澎湖科技大學

000-0學期學生校外實習家長知悉書

姓 名	性 別
系所班別	學 號
志 願 實 習 場 所	場所名稱

工作性質

實習期間

住 址

電 話	傳 真

聯 絡 人	職 稱
簽 章	班 導 師

系 主 任
備註：請將此表於 月 日前由班代統一收齊，先交給班導師及系、科主任核准，再交至研究發展處以便辦理學生校外實習保險。如學生於實習期間發生意外，依保險範圍求償，其餘責任自負。

家長簽章：

填表日期： 年 月 日